Omzettingsformulier

Omzettingsformulier

Ondergetekende

Ondergetekende (houder van de polis en de schadevrije jaren) verklaart de polis en de hiermee opgebouwde schadevrije jaren over te dragen naar de hierna genoemde persoon/onderneming en niet langer rechten te ontlenen aan de polis en schadevrije jaren

Wat is de relatie tussen de houder van de schadevrije jaren en de begunstigde?

Van zaak naar zaak

Van zaak naar privé

Polisnummer

Datum wijziging

Houder polis en schadevrije jaren

Houder polis en schadevrije jaren

Naam

KvK-nummer

E-mailadres

Adres

Postcode

Plaats

Polis wordt overgedragen aan

Polis wordt overgedragen aan

Geslacht

Man

Vrouw

Voorletters

Tussenvoegsel(s)

Naam

KvK-nummer

Heb je recht op BTW aftrek?

Nee

Waar wordt het voertuig voor gebruikt?

E-mailadres

Adres

Postcode

Plaats

Geboortedatum

IBAN-nummer

Ik ga akkoord met automatische incasso

Slotvragen

Slotvragen

Is bij jou of een andere belanghebbende een verzekering opgezegd of geweigerd of beperkende voorwaarden gesteld in de afgelopen 8 jaar?

Nee

Toelichting

Ben jij of een van de andere belanghebbende de afgelopen 5 jaar betrokken geweest bij een aanrijdings- of diefstalschade (ongeacht de schuldvraag)?

Nee

Toelichting

Ben jij of een andere belanghebbende in aanraking geweest met politie of justitie in de afgelopen 8 jaar?

Nee

Toelicht

Akkoord

Akkoord

De houder van de polis gaat akkoord dat de polis en schadevrije jaren worden overgedragen aan de begunstigde

Ik heb alle gegevens correct en volledig ingevuld en ga akkoord met de algemene voorwaarden en de vastlegging van mijn persoonsgegevens zoals omschreven in de privacyverklaring.

Akkoord voorwaarden

Klik hier voor de algemene voorwaarden

Ik ga akkoord met digitale communicatie en ontvang via e-mail de polis, polisvoorwaarden en bescheiden en relevante informatiedocumenten (IPID)

Digitale communicatie en IPID

Klik hier voor het inlezen van de privacyverklaring.