Wijziging regelmatige bestuurder

Gegevens nieuwe bestuurder

Slotvragen

Bent u, of één van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden of huisgenoten, in de afgelopen 8 jaar geweigerd, opgezegd door een verzekeraar of betrokken (geweest) bij verzekeringsfraude of opzettelijke misleiding van een financiële instelling?
Heeft u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, de laatste 3 jaar schade geclaimd of veroorzaakt verband houdende met de door u aangevraagde verzekering?
Is één van bovengenoemde personen bij deze verzekering de laatste 8 jaar in aanraking met politie of justitie geweest?

De op dit formulier ingevulde en eventueel nader te overleggen persoonsgegevens worden opgenomen in onze administratie en die van de aanbieder waar het contract of de verzekering wordt aangevraagd. Op onze administratie is ons privacyreglement van toepassing. Deze kan je op onze website lezen, klik hier. Door te drukken op verzenden ga je akkoord met ons privacyreglement en opname van je persoonsgegevens in onze administratie. Van de door ons aangehouden persoonsadministratie wordt een intern verwerkingsregister aangehouden. Op verzoek verstrekken wij een exemplaar.